Kulak ameliyatı ( Timpaoplasti) gerektiren en sık sebep timpanik membran perforasyonu (Kulak zarı yırtılmaları) dur. Perforasyonların ilk bir aylık periodda kendiliginden düzelme oranı bir çalışmada %94 olarak bildirilmiştir. Küçük ve kuru perforasyonlarda çoğu kez işitme ya normaldir ya da çok az bozulmuştur. Bu nedenle çoğu kez bu tip perforasyonların onarımı kozmetik bir iştir. Bununla birlikte perforasyon uzun süren orta kulak hastalıklarına neden olabilir. Özellikle yüzmekten hoşlananlarda küçük perforasyonlar rekürren (tekrarlayan) enfeksiyonların kaynağıdır ve sudan korunma rekürren otere (kulak akıntısı) insidansını (sıklıgını) azaltır ancak kulak tıpası kullanımı çoğu kez insanlar tarafından tolere edilemeyen ve koopere olunamayan bir uygulamadır. İşitme kaybı, büyük perforasyanlar veya timpanskleroz (Kireclenme) veya kemikçik fiksasyonunun (hareket kabiliyetini yirme ) eşlik ettiği durumlarda belirgindir. Tek taraflı işitme azlığı da günlük performansı etkileyebilir. Gelişme yıllarında timpanoplasti ameliyatları bazen acele etmeyi gerektirir.

          OPERASYON BAŞARISINDA ETKİLİ FAKTÖRLER

          1. Yaş

          2. Eustachi tüp fonksiyonu

          3. Önceki adenoidektomi (Geniz eti ameliyatı)

          4. Diğer kulağın durumu (atelektomi, effüzyonlu otitis media retraksiyon, perforasyon)

          5. Kulağın kuru veya ıslak oluşu

          6. Rekurent otitis media

          7. Perforasyonun büyüklüğü ve yeri

          8. Cerrahın tecrübesi

          Yaş

          Küçük çocuklarda Eustachi tüp fonksiyonu, adenoid vegetasyonu , üst solunum yolu enfeksiyonu sıklığı gibi yaşla ilişkili kötü yöndeki etkenler göz önünde tutularak bazı araştırmacılar belli bir yaştan önce timpanoplasti yapılmaması gerektiği fikrini savunmuşlardır, Glascock 3 ve 4 yaş, Bailey 6 yaş, Berger ve Koch 8 yaş, Raıne ve Singh 12 yaşa kadar cerrahi başarı açısından beklenilmesini önerirler. Goodman ve Walance ise puberteye dek beklenilmesini önerirler.

          Eustachi Tüp Fonksiyonu

          Pediatrik timpanik perforasyonda total disfonksiyonun prognostik önemi büyük olmasına karşın fonksiyon değer-lendirilmesinde herkes tararından kabul edilen yöntem yoktur. Bazı cerrahlar tarafından basit klinik gözlemler uygulanmaktadır.

          Standart timpanometri yöntemi pekçok klinisyen tarafından Eustachi tübü fonksiyonunu ölçmek amacıyla kullanılmaktadır. Burada orta kulakta aletle oluşturulan negatif ve pozitif basıncı eşitleme yeteneği ölçülür. Ancak bu testin prognostik değeri istenildiği düzeyde değildir.

          Diğer Kulağın Durumu

          Diğer kulağın değerlendirilmesindeki ana prensip kulaktaki tubal fonksiyonun ve hastalığın operasyon adayı kulaktaki durumu da kısmen temsil edeceği ve operasyon sonrası klinik gidiş için bir ön görüş oluşturabileceği düşüncesine duyarlıdır.

          Adenoidektomi

          Eustachi tüp fonksiyonunu üzerinde ve effüzyonlu otitis media tekrarının azalmasında adenoidektominin büyük önemi vardır. Bu açıdan adenoidektominin timpanik rekonstrüksiyon yapılacak hastalarda faydalı olacağı düşünülür. Ancak yapılan cok sayıda çalışmada adenoidektominin timpanoplasti başarısıyla ilişkili olmadığı sonucuna varılmıştır.

          Otore (Kulak akıntısı)

          Elektif timpanoplastiler için pekçok yazarın ortak görüşü kulağın enfeksiyonlarından arındırılmış olması ve otore üzerinde belirli (3-6 ay) süre geçmiş olması operasyonun kuru kulakta yapılması yönündedir. Sheehy aktif otore varlığında overlay teknik kullanıldığında greft tutma oranının azalmadığının görüşündedir. Bu görüşü destekleyen başka çalışmalarda vardır.

          Perforasyonun Yeri ve Büyüklüğü

          Genel olarak küçük defektlerin daha kolay onarıldığı bilinegelmektedir. Sade ve arkadaşları arka üstteki ve küçük olan perforasyonlar daha kolay onarıldığını bildiriler. Posteroinferior yerleşimli perforasyonlarda başarı göreceli olarak daha kötüdür. Total perforasyonlarda başarı daha düşüktür. Ancak perforasyonun yeri ve büyüklüğünün klinik gidişle belirgin ilişki göstermediği bildirilmektedir.

 TİMPANOPLASTİDE CERRAHİ TEKNİKLERİN SINIFLANDIRILMASI

Timpanoplastiler Wulstein tarafından sınıflanmış ve yine bu sınıflama kendisi tarafından modifiye edilmiş ve bu sınıflamada timpanoplastiler 5 tipte ele alınmıştır:

TİP I TİMPANOPLASTİ

Miringoplasti ve tip I timpanoplasti çoğu kez birbiri yerine kullanılagelmiştir. Miringoplasti normal kemik zincire sahip olguda timpanik kavitede ek herhangi bir cerrahi işlem yapmaksızın timpan membrandaki perforasyonun kapatılmasıdır.

Tip I timpanoplastide ise operasyon sonunda intakt kemikçik zinciri vardır. Miringoplastiden farklı olarak retrakte membranın çıkarılması veya kemikçikler çevresindeki adhezyonların çıkarılmasını içerir .

Miringoplasti tek başına yapılabileceği gibi ossikuler rekonstrüksiyon uygulanan timpanoplastinin bir parçası da olabilir.

Perforasyonlann sınıflanması:

-Anterior

-Posterior

-İnferior

Total ve subtotal

Miringoplasti Sınıflaması

Miringoplasti mezodernal greftin fibröz anulus ve artık timpan membran lamina propriasının altına veya üzerine yerleştirilmeesine göre onlmay ve underlay olarak ikiye ayrılır. Artık timpan membran ve anulus cildi ilişkisine göre ise aşağıdaki subgrublara ayrılır.

A. Onlay Teknik

1. Artık timpan membran ve epitelinin grefi örtüsü olmaksızın çıkarılması. Çeşitli perforasyonlarda kullanılışına ilişkin şekiller:

a.Anterior

b.İnferior perforasyonda (Kolay ve güvenli bir yöntemdir. Kemik zincire bakı gerekmez)

c.Total perforasyonda bugün bu amaçla nadiren kullanılır. İlk tanımlandığı dönemlerde split tickness deri grefti ile uygulanmıştır.

d. Posterior perforasyonlarda onlay grefi arkasında keratinize epitel kalma riski nedeniyle sık kullanılmaz. Bu bölgedeki perforasyonlar sıklıkla atrofIk retrakte timpanik membran zemininde oluşur ve artık zar incudo stapedial ekleme arthere (yapışık) veya st.apese peksi (asılma) sözkonusudur. Daha önceki retraksiyonun artığı hala mevcut ise onlay teknik kullanıldığında saptanamaz.

2. Artık timpan rnembraı epiteli ve cilt flepleri perforasyandan perifere doğru elave ve diseke edilir. Greft kenarları oluşturulan flepler ile örtülür. Bu teknikle mezodemıal greftin bir kısmı cilt fleplerinin altında kalır.

a.Anterior perforasyonda:

- rnalleus flep ve antero superior flep ile

- anterior meatal. flep ve epitelyal flep ile

- anterior swıng-door teknik ile

b. İnferior perforasyon:

- anterosuperior posterosuperior epitelyal flep ve kalan epitelyal kısmın çıkarımı ile

- geniş meatal cilt flebi ile

- dışa doğru oluşturulan epitelyal flepler ile

c. Total perforasyonlarda:

- üçlü superior flep

- lateral sİrcumferaınsial insizyon ile

- dışa doğru epitelyal flep oluşturularak

- pediküllü dış kulak yolu flebi

d. Posterlor perforasyon:

- cilt flebi ile üst ve malleus kolu epitelyal flebi

3.Sandviç tekniği: Kanal cildi ve artık timpan epitelinin tamamı çıkarılır ve grefl anulus üzerine yerleştirilir kanal cildi ile örtülür.

B. Underlay Teknik

1. Timpanotomi yapılmaksızın timpanomeatal flep kaldırılmaksızın grettin penforasyon içinden yerleştirilmesi: Açılı Rugine veya çift kaşıklı forseps yardımıyla perforasyon kenarları her yönde çıkarılır. Perforasyon alt yüzü mukozasıda çıkarılır. Timpanik kavite jelfuam ile doldurulur. Öncelikle ön kenar olmak üzere greft yerleştirilir. Bu yöntemde greft üzerine aşırı basınç yapılmaması önemlidir.

2. Timpanomeatal fiep ile underlay teknik: Posterior perforasyonlarda posterior timpanotomi yaygın olarak kullanılmakta olup hemen tüm miringoplastiler ve timpanoplastiler timpanomeatla flep kaldırılarak uygulanabilir.

3. Sandviç teknik: Greft fibröz anulus ile artık timpan membran arasına yerleştirilir ve perforasyon kanal cildi ile örtülür.

TİP II TİMPANOPLASTİ

Stapesin mevcut olduğu kemik zincir defektli olguların ossikuloplastisidir. Stapes başı ile maIleus kolu veya greftlenmiş zar arasında interpozisyon tekniğini içerir. Orta kulak cerrahisinde en sık uygulanan ossikuloplasti tip II'dir.

1. lnterpozisyon: En sık uygulanan yöntemdir. Stapes veya stapedial ark ile malleus kolu veya zar arasına kemikçik yada kemik, kıkırdak veya başka bir protez yerleştirmeyi içerir.

2. Transpozisyon: Kemikçiklerin transpozisyonudur ve sıklıklada malleus transpozisyonudur.

- Malleus boynunun stapes başına transpozisyonu

- Malellus başının stapes başına transpozisyonu

- Umbonun stapes başına transpozisyonu

3. Peksi: Timpan membran veya malleus kolu interpozisyon olmaksızın kemik zincirin artık parçasına tutturulur (ki bu genellikle stapes başıdır). Aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

- Miringoincudopeksi

- İncudostapediopeksi

- Malleostapediopeksi

- Miringostapediopeksi

Kronik orta kulak hastalıkları ve bunların sekeli olarak stapedial ark tamamen veya kısmen haraplanabileceği gibi tamamen normalde olabilir. Tamamen haraplandığı durumda tip III normal olduğu durumda ise tip II sözkonusudur. Kısmi haraplanma olanlarda ise bazen tip II bazen tip III uygulanır.

TİP III TİMPANOPLASTİ

Stapes arklarının ciddi haraplandığı veya olmadığı durumlarda stapes tabanı ile timpan membran veya malleus arasında kolumella kullanımdır. Kolumella otojenöz veya allajenöz incus, kartilaj, malleus kolu, otojenöz kortikal kemik, allejenöz stapes, diş, sentetik-biokomptibl materyal, teflon. bioaktifseramik, cam, bioinert seramik ve metal olabilir.

Tip II ve tip III timpanoplastiler karşılaştırıldığında tüm istatistik karşılaştırmalarda tip II timpanoplastilerin daha iyi işitsel sonuç verdiği daha az revüzyon gerektirdiği gösterilmiştir. Tip III timpanoplastilerin uzun süreli sonuçları tip II’ye göre çok daha kötüdür.Stapedial arkların olmadığı bir orta kulakta timpanik kavitenin posterior kesimi olana göre çok daha zor ventila durumda tutulur. Fizyolojik olarak kolumella hiçbir zaman mobil bir stapesin fonksiyonunun yerini dolduramaz.

Kolumella yerleştirilmesinde şekil ve büyüklük seçimi bazı etkenlere bağlıdır.

1. Mastoidektomili veya değil timpanoplastili kulakta yalnızca malleusun uzun kolu kolumella büyüklük ve biçiminde etkendir.

2. Kanalın indirilip indirilmemesi: Kanal indirilenlerde kolumella üzerinde titreşen timpan membran veya havalı boşluk yoktur. Kolumella daha iyi titreşen bölümle temas amacıyla öne ve aşağıya yönlendirilir.

3. Malleus kolunun intakt veya kayıp oluşu

4. Stapes tabanı ile malleus arası uzaklık

5. Oval pencere nişinin büyüklüğü

6. Fasial sinir horizontal kısım çıkıntısı-oval pencere ilişkisi Şekil Tip III timpanoplasti örnekleri, kolumella örnekleri

TİP IV TİMPANOPLASTİ

Tip IV ve tip V timpanoplastiler bugün için seçilmiş olgularda ve nadiren uygulanan operasyonlardır. Tip IV timpanoplastide amaç oval pencereyi ses basıncından korumak her iki pencereye aynı anda ses dalgasını önlemektir. Dış kulak yolu ile promontoryum arasına bir greft konularak hipotimpanumda havaİı bir boşluk kalması sağlanır.

Tip IV timpanoplasti radikal mastoidektomi uygulanmış olgularda fonksiyonel bir Eustachi tüpü olması ve stapes tabanı fıkse olmaması koşulu ile uygulanır.

TİP V TiMPANOPLASTİ

İki gruba ayrılır; Tip V A ve B. Tip V A lateral semisurkuler kanalın fenestrasyon içerir ve bugün hemen tamamen terkedilmiştir. Geçirilmiş radikal cerrahiyi takiben stapes taban fiksasyonunun varlığı durumunda çok nadir vakalarda uygulanır.

Tip V B daha önce radikal kavite oluşturulmuş kemikçik bulunmayan ve tabanın fikse olduğu durumda uygulanan stapedektomidir. Modifiye timpanoplasti tip V olarak da adlandırılır.

POSTOPERATİF BAKIM

Cerrahi sonrası hasta bir iki gün veya gerekli ise daha uzun hastanede kalmalıdır. Dış kulak yolu tam olarak sterilize olana dek ve tampon gibi yabancı cisimler çıkartılana dek tam olarak sterilize olmaz ve tüm tamponlar alınana kadar antibiyotikler verilmelidir. Mastoid sargısı çocuklarda, kulağını ellemesini ve tamponları çıkarmasını engellemek için ilk hafta korunmalıdır. Sargı ilk 24 saatte ve izleyen dönemde gerektikçe değiştirilir.

Dış tamponlar ve sutürler ilk haftada alınır. İç tamponlar ise genellikle 0-14. günlerde alınır.

Hastaneden çıkışını takiben hastada yeterli iyileşme olana kadar haftalık aralarla poliklinik hastası olarak izlenir. Bundan  sonraki dönemde ise uzayan aralıklarla hasta uzun süredeki sonuçlar açısından izlenir. Bu izlem gerçek stabil işitme seviyesini saptamak açısından en az 3 yıl olmalıdır. (Sudan koruma gerektiği kadar uzun önerilmelidir).

SONUÇLAR

Başarı oranı pekçok faktörle ilişkilidir. Örneğin cerrahın yeteneği ve tecrübesi hastalığın karakteri ve yaygınlığı sayılabilir. Sonuç üzerinde etkili olan ve cerrahın kontrolü dışında faktörler vardır ki bunlar arasında: Cerrahi işlem sırasında karşılaşılan destrüksiyonun genişliği, geçirilmiş veya o andaki enfeksiyonun ciddiyeti, iyileşme safhasında oluşacak skar ve fibrozisin miktarı, Eustachi tüp fonksiyonu sayılabilir.