DIŞ KULAK YOLU İLTİHABI (EKSTERNAL OTİT)

 

         Dışkulak yolundaki enfeksiyon akut, subakut veya kronik olabilir. Cilt lezyonları (kepeklenme, egzama), allerji (yiyecekler, kozmetikler, deterjarlar, saç spreyleri..), irritasyon; orta kulaktan drenaja bağlı  veya kulaktaki skatrisler ile sinirlerin gerilimi ile meydana gelebilir. Birçok eksternal otitte bu faktörlerin kombinasyonu bulunmaktadır. Bu etyolojik faktörlerden biri komplike olmakta ve diğerlerini agreve edebilmektedir. 

         

          Enfeksiyöz eksternal otitler: Viral, bakteriyel, fungal olabilirler.

 

          Viral Eksternal Otitler: Viral eksternal otitlerden ikisi önemlidir

 

1. Herpes Simplex; ağız çevresindeki herpeslere ek olarak, dış kulak yolu arka duvarında; özellikle kulak zarına yakın kısımlarında, içi serözite ile dolu küçük büller oluşturabilir. Bunlar az çok ağrılı olup; parçalanıp, bakterilerle  enfekte karışık bir eksternal otit görünümü verirler. Ateşsiz ve işitme kaybı olmaksızın çok şiddetli ağrı meydana getirirler. Kabarcıklar şiddetli ağrı mevcudiyetinde açılabilirler.

2. Herpes Zoster Oticus (Ramsay Hunt Sendromu); Dış kulak yolunda ve cavum conchaeda herpetik veziküller, şiddetli ağrı, gözyaşında tükürük ifrazında tatta bozukluk, fasiyal paralizi, vertigo ve sensorinöral işitme kaybıyla karakterize olan, geniculate ganglionu etkileyen bir enfeksiyondur.

 

          Bakteriyel Eksternal Otitler;

 

1. Gr (+) mikroorganizmalarla meydana gelen eksternal otitler:

 Fronkülosise dış kulak yolu kartilajinöz kısmındaki kıl köklerinde rastlanır. Kemik kısım kıl içermediği için burada görülmez. Hastalığın nedeni stafilokoklardır. Ağrı ile başlar. Ağrı, dış kulak yolu kıkırdak kısmında lokalizedir

Cellülitis; dış kulak yolunun ve aurikulanın son derece ağrılı bir hastalığı olup,buralarda yaygın kırmızılık gösterir. Streptokok veya stafilokoklarla meydana gelir. Komşu lenf nodları şişer ve bazen toksemiye bağlı sistemik semptomlar gelişebilir.

Erizipel; dış kulak yolu derisinde ağrılı, yaygın, kenarları belirgin kızarıklık ile karakterize olup streptokoklarla meydana gelir.

Pyoderma; streptokok ve stafilokoklarla meydana gelen, dış kulak yolunda ve kulak kepçesi etrafında püstüller ve bunların üzerindeki sarı kabuklarla karakterizedir.

 

2. Gr(-) mikroorganizmalarla meydana gelen eksternal otitler:

* Diffüz eksternal otitlerde ana patojen pseudomonas aeroginosa’dır. Genellikle kontamine su ile bulaşır. Dış kulak yolu yaygın ödemli olup, dış kulak yolu daralmıştır. Eğer aurikula tutulmuşsa ya daha derin bir enfeksiyon ya da hastanın kullandığı kulak damlalarına karşı bir allerjik reaksiyondan şüphe edilmelidir.

* Granüler Eksternal Otit; genellikle yaşlı, diabetik ve immünsüprese hastalarda görülür. Dış kulak yolu pürülan sekresyon ile dolu olup, aspirasyon yapıldıktan  sonra  granülasyon dokusu görülür. Granülasyon dokusu dış kulak yolunun kemik-kartilajinöz birleşim yerinde ise nekrotizan eksternal otit veya malign otitis eksterna ile ilişkilidir. Bu granülasyon dokusu temporal kemikteki osteitin sonucudur. Fasiyal paralizi kötü bir belirtidir ve fasiyal sinirin stylomastoid foramenden çıkışındaki tutulumuna bağlıdır. Enfeksiyon durdurulmazsa ilerler, sonuçta; temporal kemiğin ve kafa kaidesinin osteomiyeliti, fasiyal sinir ve diğer kraniyal sinirlerin paralizileri, sigmoid sinüs trombozu, menenjit, beyin absesi ve neticede ölüm meydana gelir. Tedavi lokal debridman ve sistemik carbenicillin, gentamicinin 4-6 hafta süre ile uygulanmasından ibarettir. Geniş debridman radikal mastoidektomi, total parotidektomi, mandibulanın kondil ve ramusunun eksizyonu ile bazen fasiyal sinirin de feda edilmesi hastalığın kontrolü için gerekebilir.

 

   * Dış kulak yolu mantar enfeksiyonları içinde en sık rastlanan çeşitler; candida albicans ve aspergillus niger gibi mantar türleridir.

 

          Otomikoz gelişiminİ KOLAYLASTIRAN faktörler;

 

   * Uzun süre antibiyotik veya steroidli kulak damlası kullanımı.

   * Vücudun başka bir yerinde mantar enfeksiyonu olması.

   * Diabetes mellitus.

   * Vücudun immün direncini düşüren hastalıklar.

      En önemli belirti dış kulak yolundaki dolgunluk ve kaşıntıdır. Akıntı bulunur. Hasta Akulak kepcesini oynatarak miçellerin durumunu değiştirmek ister. Bu yolla işitme eksikliğini azaltmağa uğraşır.

 

          Allerjik Eksternal Otitler

 

1. Kontakt otitler; allerjenin dış kulak yoluna teması ile yanma-kaşıntı-dolgunluk meydana gelir. Dış kulak yolu kızarık olup içi serozite ile dolu kabarıklıklar vardır. İyileşmeyen pullanmış deri bırakarak geriler.

2. Atopik eksternal otitler; eritematöz, papüler, deriden kabarık, içi serözite ile dolu olmayan, krutlar yapmayan pullar şeklinde döküntüler gösterir.

 

          Eksternal Otitin Tedavisi:

 

* Sudan koruma,

* Dış kulak yolunda skatris veya irritasyon yapacak kulak temizleme çöplerinin kullanılmaması,

* Eksternal otitte ağrı çok şiddetli olup; analjeziklerle birlikte ağrıya karşın etkin tedavi, dış kulak yolundaki ödemin çözülmesidir.

* Antibiyoterapinin kültür sonucuna göre düzenlenmesi, daha uygunu ise etken pseudomonas aeroginosa imiş gibi antibiyoterapiye başlanmasıdır.

* Antienflamatuar tedavi,

* Steroidler; hem allerjik reaksiyonlara etkisinden, hem de antienflamatuar etkisinden faydalanmak için kullanılır.

* Antihistaminikler, özellikle allerjik vakalarda endikedir.

 

* Lokal tedavi; dış kulak yolunun temizlenmesi lokal tedavinin en önemli ilkelerinden biridir. Tedavide kulak lavajı, kulak damla ve tozlarının kullanılması esastır. Asetik asit ve Burrow (%3 Aluminium Asetat) ile dış kulak yolunda asit pH oluşturulur. Antibiyotikli damlalar sistemik etki göstermezler. Ancak mantar üremesini kolaylaştırmak ve özellikle neomisinde aşırı hassasiyet gibi dezavantajları vardır. Daha şiddetli vakalarda pack veya vickler dış kulak yoluna ilacın uzun süre değmesi için kullanılır.

 

 

 

 

ORTA KULAK ENFEKSİYONLARI

 

          Sayfa Yapım Aşamasında...

 

 

KRONİK OTİTİS MEDİA (KOM)

 

          Sayfa Yapım Aşamasında...

 

 

 

KRONİK SÜPÜRATİF OTİTİS MEDİA (KSOM)

 

         Orta kulak ve mastoid boşlukların, kronik enflamasyonu ve enfeksiyonu ile karakterize bir hastalığıdır. ASOM’nın 3 aydan fazla sürmesi halinde tablonun kronikleştiği kabul edilir. Etyopatogenezinde tek bir neden yoktur. Akut, yineleyen ve EOM’da geçerli olan nedenler KSOM’un öncülü olarak kabul edilir. Ayrıca Östaki borusunun fonksiyon bozukluğu da önemli bir etmendir.

KSOM’nın Tipleri

KSOM’da klinik tipler, hastalığın tubotimpanik ve attiko-antral özelliklerine göre değerlendirilir.

1. Kronik Basit Otitis Media

Tubatimpanik özellikler taşır ve benign olarak kabul edilir. Pars tensada değişik boyutlarda perforasyon bulunur. ÜSYE ile, Östaki borusu yoluyla veya dış kulak kanalıyla enfekte olup akıntılı dönemler gösterir. Bunun tersine kuru ve akıntısız dönemler de mevcuttur. İşitme kaybının derecesi perforasyonun yeri ve boyutlarına, kemikçik tahribatına ve iç kulağın etkilenmesine göre değişmekle beraber, genelde azdır.

2. Kronik Mukozal Otitis Media

Benign boyutları daha az olup, agresif özellikleri daha fazladır. Geniş ya da totale yakın perforasyon mevcuttur. Uzun süren kokusuz, profüz mukoid ve mukopürülan akıntılarla karakterizedir. Burada da işitme kaybı aşırı değildir.

3. Kronik Kolesteatomlu Otitis Media

Bu tip otitlerde kolesteatom oluşumu, edinilmiş (akkiz) ve doğumsal (konjenital) olmak üzere iki grupta incelenir.

a- Edinilmiş Kolesteatom: Pars flaksidadaki perforasyondan içeri giren epitelyal dokunun çoğalması, birikmesi ve deskuame olmasıyla meydana gelir. Yavaş ve sinsi bir gelişim gösterir.

b- Doğumsal Kolesteatom: Herhangi bir enfeksiyon veya otit öyküsü olmaksızın sağlam kulak zarı arkasında gelişen kolesteatomdur. Uzun süre sessiz kalır.

 

 

ADHEZİV OTİT

 

        Orta kulakta uzun süre devam eden düşük basınç sonucu, boşluk iç duvarında kuvvetle incelen kulak zarı bütün kemik zincirini birbirine yapıştırır. Bu durumda boşlukta pratik olarak hava kalmaz, ancak sekresyon da bulunmaz ve kulak zarı titreşim yeteneğini yitirir. Yuvarlak pencerenin aşağı havalanma yoluyla henüz havalanması sağlanabiliyor olması durumunda, zincir üzerinden direkt ses iletimi olabileceğinden iletim tipi işitme kaybı görülmeyebilir

 

 

SERÖZ (EFÜZYONLU) OTİTİS MEDİA (SOM)

 

          EOM, akut enfeksiyon yakınmaları ve bulguları olmaksızın orta kulakta seröz yada mukoid sıvı birikmesi ile karakterize bir enflamasyon tablosudur. Terminolojide EOM ile aynı anlamı taşıyan bir çok isimlendirme bulunmaktadır (seröz OM, mukoid OM, kataral OM, sekretuar OM, non-süpüratif OM, orta kulak efüzyonu, Glue Ear) EOM açısından yapılan insidans çalışmaları, okul öncesi çocukların %35 ve %70’inin en az bir EOM epizodu geçirdiğini göstermektedir. EOM’nın oluşmasındaki en önemli üç etyolojik neden enfeksiyon, enflamasyon ve orta kulağın aerasyon bozukluğudur.

 

          EOM, orta kulağın yetersiz havalanması ya da mukosilier klirens mekanizmasının bozulması sonucu ortaya çıkar. EOM’nın oluşmasında etkisi olan ya da kolaylaştırıcı bir çok faktör tabloda gösterilmiştir.

 

EOM Risk faktörleri

Akut otitis media sıklığı

Üst solunum yolları enfeksiyonları

Adenoid vejetasyon

Sık ve kuralsız antibiyotik kullanımı

Doğumsal ve konjenital sorunlar

Prematür doğma

Uzun doğum proçesi

Amnion sıvısında mekonyum

Anne sütü erken terk

Biberonla beslenme

Kraniofasial anomaliler

Down sendromu

Yarık damak ve dudak anomalileri

Annenin kan grubunun A olması

İmmotil silia

Mukovisidoz

Yaş ve cins

Çevre Faktörleri

Kalabalık aile

Tedavide gecikme

Kötü hijyen

Evde büyük kardeş

Kreş ortamı

Evde sigara içilmesi

Meteorolojik faktörler

Ortalama güneşlenme şiddeti

Ortalama nisbi nem

Kış mevsimi

Nazal – nazofaringeal patolojiler

Sinüzit

Septal eğrilikler

Konka hipertofisi

Koanal atrezi ya da stenoz

Nazogastrik sonda

Nazotrakeal tüp

Nazofarinks tümörleri

Mastoid pnömatizasyonu

Genetik faktörler

İatrojenik faktörler

Antibiyotiklerin sık reçete edilmesi

Adenoidektomiye bağlı olası stenoz

Radyoterapi

 

Klinik Belirtiler ve Anamnez

          EOM oldukça silik klinik belirtilerle seyreden bir hastalıktır. Özellikle de, ağrı, ateş ya da kulak akıntısı gibi belirtilerin olmaması ailenin ve de hekimin dikkatinin kulağa yönlenmesini önler.İşitme sorunları çoğunlukla fark edilmez. Ebeveynler çocuğun çağrılara cevap vermemesini genellikle ilgisizliğine, TV sesini fazla açmasını ilgisine ve yakından seyretmesini olası bir görme kusuruna bağlar. Ailelerin en kolay fark ettikleri olay, ÜSYE tipindeki hastalıkları sırasında çocuğun işitmesinin geçici olarak azaldığıdır. Ebeveynlerin diğer başvuru nedenleri de: çocukların geçirilmiş kulak ağrıları, okul ortamındaki uyumsuzlukları, öğrenme yetenekleri ve başarı durumları yanında öğretmenlerinin bu konulardaki uyarılarıdır.

Bu hastalığın tanısındaki en önemli problem, hastalığın çoğunlukla çocuklarda görülmesine bağlı kişisel ifade yetersizliği, semptomların az ve silik olması ile fizik muayenedeki teknik zorluklardır.   Kulak zarı değişik görünümde, renkte ve özellikte olabilir. Alışkın olmayan bir göz, kaba bir muayenede, EOM bulgularını atlayabilir. EOM’da kulak zarının şeffaf görünümü ve beyaz rengi çoğunlukla değişmiştir. Renk bazen açık pembe, bazen kehribar sarısı, bazen de soluk mor refleli olabilir. Seröz ve akut efüzyonlarda kulak zarı şeffaf yada donuk olup hava-sıvı seviyeleri ya da hava kabarcıkları seçilebilir. Işık üçgeni genelde kaybolmuştur.

 

Tedavi

          EOM tedavisinde, konservatif, medikal tedavi ve cerrahi tedavi yöntemleri uygulanır.

 

1- Konservatif Tedavi

EOM tedavisi doğrudan etyolojik nedenlere ve risk faktörlerine yönelik olmalıdır ve tedavide orta kulağın normal aerasyonu amaçlanmalıdır. Kulak zarında retraksiyon, 40 dB’i aşan bilateral kayıp, ek bir sensorinöral işitme kaybı, üç ayı aşan bir efüzyon süresi, konuşmada gecikme, sık akut otitis media atakları olmadıkça hastalar birer ay gibi aralarla izlenebilirler.

2- Medikal Tedavi

Uzun süren veya semptomatik seyreden EOM’larda sekelleri önlemek için tedavi endikedir. Tedavinin amacı enfeksiyonu gidermek, enflamasyonu azaltmak ve orta kulak aerasyonunu sağlamaktır. Başta antibiyotikler ve dekonjestanlar olmak üzere çok sayıda medikal ajan kullanılmaktadır. Ancak bunlardan herhangi birinin kesin tedavi sağlayacağını iddia etmek mümkün değildir.

3- Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi, EOM olgusunun yakın bir gelecekte düzelmesinin olası görülmediği ve işitme kaybının aşırı olduğu durumlarda endike; komplikasyonlara ait ön bulguların ortaya çıkması durumunda kaçınılmaz ve acildir.

Efüzyonlu otitis media’da cerrahi tedavi endikasyonları

1. Kulak zarında retraksiyon, manibrium mallei’de dikleşme, inkus’a temas

2. Ek sensorinöral kayıp

3. Konuşmanın gecikmesi

4. İşitme kaybının fazlalığı

5. İnatçı ve yakın bir gelecekte düzelmenin olası görülmediği efüzyon

6. Kışa giriş

7. Efüzyondan bağımsız adenoidektomi ve/veya tonsillektomi endikasyonu

 

Ventilasyon Tüpleri: Kulak zarına yapılan insizyonla takılan küçük, tübüler implantlardır. Orta kulak efüzyonunu kısa vadede ve en etkin şekilde gideren yöntemdir; ve bugün dünyada en çok uygulanan cerrahilerden birisidir. VT, Östaki borusunun havalandırma ve klirens fonksiyonlarını karşılar; ama koruma fonksiyonunu bozar. VT uygulaması  endikasyonları ile EOM’nın cerrahi endikasyonları aynıdır. Ventilasyon tüpü uygulamasında yaş sınırı yoktur.

 

Erişkinde EOM

EOM, erişkinlerde çocuklardan çok daha seyrek görülür ancak çok daha ciddi nedenlere bağlı olabilir.

 

Etyolojik nedenler: Erişkin EOM’sında, özellikle tek taraflı olanlarda, ilk ekarte edilecek patoloji nazofarinks Ca ya da lenfoma olmalıdır. Neoplastik olmayan, Wegener granülomatozu ve malign otitis eksterna da olası etken patolojilerdir. Bunlara ek olarak radyoterapi, paranazal sinüs hastalıkları, adenoid hipertrofisi, barotravma, nazogastrik sonda  da diğer etkenler arasında sayılabilir.

 

 

 

AKUT SÜPÜRATİF OTİTİS MEDİA (ASOM)

 

       Kulak zarı hiperemisi, orta kulakta pürülan sıvı birikimi (bazen perfore olup akıntı da olabilir), kulak ağrısı, yüksek ateş, huzursuzluk, iştahsızlık, kusma ve benzeri semptom ve bulgulardan oluşan, orta kulağın ani başlangıçlı ve şiddetli bir erken evre hastalık tablosudur. Akut otitis media, akut pürülan otitis media gibi isimlerle de bilinmektedir. Tüm yaş gruplarında görülse de temel olarak çocukluk döneminde çok daha sık görülür.

 

Risk Faktörleri

  

       Yaşın küçük olması, cinsiyetin erkek olması, kalabalık yerlerde yaşam, biberonla beslenme, sigara (aktif ya da pasif), ilk atağın erken yaşta geçirilmesi, evde viral enfeksiyon varlığı, kardeş ya da anne babada ASOM öyküsü, yetersiz sağlık koşulları, yoksulluk, mevsim (kış, sonbahar), ırk, çeşitli patolojik durumların bulunması (yetersiz bağışıklık sistemi, yarık damak, siliyer diskinezi). ASOM için en önemli etyolojik faktör, üst solunum yolu enfeksiyonudur. Bu enfeksiyonların büyük bir kısmının viral olmasına karşın, ASOM bakteriyel enfeksiyon olarak kabul edilmektedir. En sık üretilen etkenler, S.pneumonia, H.influenzae ve M.catarrhalis’tir. S.pneumonia en önemli ASOM etkenidir ve bir çok vakadan birkaç tipi (19, 23, 6, 14, 3, ve 18) sorumludur.

 

Otoskopi

 

       Kulak zarı kızarık, kabarık, öne bombeleşmiş, hiperemik, sonraki dönemlerde toplu iğne başı büyüklüğünde spontan perforasyonlar mümkündür, buradan pulse eden pürülan sekresyon gelebilir. Bombe, dışa itilmiş, kırmızı ve hareketsiz bir kulak zarı ASOM tanısına yaklaştırır. Çoğu hekim kızarıklığı tanı kriteri olarak kabul etmektedirler. Ancak ağlama (çocuklar muayene sırasında genellikle ağlar), DKY’dan serümen temizlenmesi sırasında oluşan iritasyon ve ateş kulak zarında hiperemiye neden olabilir. Bu yüzden kulak zarının rengi ASOM tanısını koymadaki önemi azdır.

Tedavi

 

· Antibiyotikler; amoksisilin, amoksisilin+klavulanat asit, ampisilin-sulbaktam, sefuroksim aksetil, sefprozil, sefaklor, lorakarbef, azitromisin, klaritromisin tercih edilebilecek antibiyotiklerdir. Perforasyon varsa antibiyotik tedavisine başlamadan önce kültür-antibiyogram ve buna göre tedavinin yönlendirilmesi uygundur. Antibiyotik kullanım süresi 10-14 gün olmalıdır.

· Dekonjestan; lokal ya da sistemik uygulamalar ile Östaki borusu ventilasyonu iyileştirilir. Örneğin; topikal ksilometazolin, sistemik psödoefedrin.

· Analjezi; yaşa ve gereksinime göre parasetamol verilebilir.

· İleri derecede kulak zarı bombeleşmesi ve ağrı varsa parasentez yapılmalıdır.

· İleri düzeyde İTİK ile seyreden iltihabi sekresyon ve tinnitus varsa, konservatif tedaviye direnç ve komplikasyon gelişirse kulak zarına ventilasyon tüpü yerleştirilir.

 

Komplikasyonlar: Başlangıç semptomlarının yeniden ortaya çıkması (ateş, kulak ağrısı, otore, genel durumun kötüleşmesi) mastoidit başlangıcını düşündürür.

 

Rekürren Süpüratif Otitis Media (RSOM)

 

       Bazı çocuklar tekrarlayan ASOM ataklarına maruz kalırlar. Son 6 ay içerisinde 3, ya da son bir yıl içerisinde 4 ASOM atağı geçirmiş ise RSOM tanısı konur. Altta yatan IgA eksikliği veya hipogammaglobulinemi gibi araştırılması gereken immunolojik bir bozukluk olabilir. RSOM’un önlenmesindeki amaç, ağrı ve ateş sıklığını azaltmak, işitme kaybı süresini kısaltmak, muayene ve tedavi masrafları düşürmek ve uzun dönem sekelleri önlemektir. RSOM, tedavisindeki temel seçenekler antibiyotik profilaksisi ve ventilasyon tüpü uygulamasıdır. Aktif bağışıklama, atakların sıklığının azaltılmasında oldukça etkin bir yöntemdir.

 

 

 

OTİTİS MEDİANIN KOMPLİKASYONLARI

 

          Orta kulak enfeksiyonlarına bağlı komplikasyonlar denildiğinde, enfeksiyonun orta kulak boşluğunu döşeyen mukozanın ve periostunun dışına yayıldığı anlaşılır. Otojen komplikasyonların ASOM ve KSOM sırasında ortaya çıkabilmesine karşın, günümüzde KSOM’a bağlı komplikasyonlar daha sık görülmektedir.

 

Enfeksiyon Yayılma Yolları

Doğuştan var olan yollar ile yayılma: Oval ve yuvarlak pencereler, juguler bulbus, petroskuamöz sütür ve fasiyal sinir üzerindeki desisanslar, vestibüler akuaduktus gibi orta kulak ile çevre yapılar arasında doğuştan var olan yollar, enfeksiyonların yayılma yolları arasında sayılabilir.

 

Kemik erozyonlarına bağlı dehisanslardan yayılma: Günümüzde intrakraniyal yayılımın en sık kolesteatomlu veya kolesteatomsuz KSOM ve tümörlere bağlı kemik erozyonlarının oluşturduğu dehisanslardan yayılma ile oluştuğu kabul edilmektedir.

 

Travma ve cerrahi defektlere bağlı dehisanslardan yayılma: Temporal kemik kırıkları, lateral semisirküler kanala yapılan fenestrasyonlar ve stapedotomi bu grupta sayılabilir.

 

Periflebit ve tromboflebit yoluyla yayılma: Enfeksiyon materyali ya doğrudan venöz damarlar aracılıyla ya da tromboflebitlere neden olarak yayılabilir.

 

Virchow-Robin periarteriyoler alan aracılığı ile yayılma: Primer enfeksiyonla ilişkileri yokmuş gibi görünen bazı beyin apselerinin açıklanması bu yolla yapılabilir.

 

Sınıflandırma

Ekstrakraniyal

İntratemporal

 

Mastoidit

Fasiyal paralizi

Labirentit

Labirent fistülü

Petrozit

 

Ekstratemporal

Subperiostal apseler

Postaurikuler apse

Bezold apsesi

Zigomatik apse

 

İntrakraniyal

Menenjit

Lateral sinüs tromboflebiti

Epidural apse

Subdural ampiyem

Beyin apsesi

Otitik hidrosefalus

 

 

 

KOLESTEATOMLU KRONİK OTİT

 

          Kolesteatoma; orta kulak boşluklarında gelişen deridir. Kolesteatoma kulak dışında da gelişebilmesine rağmen en sık kulak boşluklarında görüldüğü için bu tanım genel kabul görmüştür.Patogenezi ne olursa olsun kolesteatom, olmaması gereken yerde bulunan deriye ait skuamöz epitel dokusu olarak tanımlanabilir. Yavaş ilerleyen bir prosestir; fakat ne zaman hızlanacağını ve destrüktif olacağını kestirmek zordur. Bu nedenle saptanması halinde tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavide temel prensipler şunlardır: 1) Kolesteatomun ve buna bağlı olarak gelişen kronik enfeksiyonun (osteit, granülasyon, hastalıklı mukoza ve kolesterol granuloma) tamamen temizlenmesi ve kulağın sakin, emin ve kuru bir hale getirilmesi; 2) İşitmenin en azından korunması, eğer mümkünse yükseltilmesi; 3) Anatomik yapıların olabildiğince korunması. Kolesteatomun cerrahi tedavisinde açık (canal wall down) ve kapalı (canal wall up=intact canal wall) teknikleri uygulanmaktadır.

 

KOLESTEATOMUN KLİNİK TİPLERİ

1- Edinilmiş Kolesteatomlar

2- Doğumsal Kolesteatom

3- Petröz Apeks Kolesteatomu

4- Dış Kulak Kanalı Kolesteatomları

5- İyatrojenik Kolesteatomlar

6- Rezidiv Kolesteatomlar

 

KLİNİK BELİRTİLER VE TANI

Ağrı: Kronik otitlerde ağrı oluşmaz. Ağrının ortaya çıkması komplikasyonların habercisi olabilir. Ayrıca KSOM’a otitis eksterna eşlik ederse de ağrı bulunabilir.

 

Akıntı: Aktif devrede sık görülür. Akıntı genelde seromukoid yapıda ve kokusuzdur. Sekonder enfekte olgularda akıntı pürülan görünüm alır.

 

İşitme Kaybı: İletim tipi bir işitme kaybı bulunur. Basit perforasyonlar, bunların lokalizasyonları, akıntı niteliği, miktarı, osteit, granülasyon ve polipler, kemikçik patolojileri, kolesteatom, timpanoskleroz ve mevcut debrisler işitme kaybının miktarını etkiler. Orta genişlikteki perforasyonlarda yaklaşık 30 dB, totale yakın ve pencereleri gören perforasyonlarda 50 dB’e varan kayıplar beklenir.

 

Kanama: Genellikle granülasyon ve poliplerden kaynaklanır.

 

Baş Dönmesi: Enfeksiyonlar sırasında yuvarlak pencere membranının geçirgenliği artar ve bakteriyel toksinler kolaylıkla labirente geçerek sınırlı labirentite yol açar.

 

Radyolojik Görüntülüme: Günümüzde bu grafilerin pek değeri kalmamıştır. Otitlerin değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi tanısal açıdan manyetik rezonans görüntülemeye göre daha üstün kabul edilmektedir.

 

KOLESTEATOMADA TEDAVİ:

          Kolesteatomanın tedavisi cerrahidir.Bu konuda tam bir konsensus vardır. Kolesteatoma komplikasyonları göz önüne alındığında hayatı tehdit eden bir hastlıktır. Bu nedenle tedavinin en önemli amacı hastalığı ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır.Bu  nedenle kolesteatoma en geniş bir şekilde ekspoze edilmeli ve gerekli kemik rezeksiyonları her hangi bir  fonksiyonel düşünce olmadan gerçekleştirilmelidir.Tedavide ancak bu hususlar sağlandıktan sonra işitme fonksiyonunu koruyucu ve iyileştirici işlemler yapılmalıdır.Kolesteatomanın cerrahi tedavisinde bir diğer amaç ta normal anatomik yapının korunmasını sağlamaktır. Ancak buda birinci amacın önüne geçmemelidir. Kolesteatomanın tedavisinde yöntem seçimi hastaya ve cerraha göre değişmektedir.

 

          Sadece ileri derecede sensöri nöral işitme kaybı yada total işitme kaybı olan geniş koleteatomlu vakalarda tercih edilir. Östaki borusu tıkalı yada orta kulak mukozasının yerini yassı epitele terk ettiği epidermozis vakalarında ve timpan zarın orta kulak mukazasına yapıştığı ileri derecede sensörinöral  yada total toal işitme kaybı olan adeziv otitlerde de tercih edilir.

 

Modifiye Radikal Mastoidektomi: Kolesteatoma tedavisinde en sık kullanılan

tekniktir. MRM klasik radikal mastoidektomi ameliyatının tympanoplasti ve kemik zincirinin yeniden kurulması ile birleştiren bir ameliyat tekniğidir.En önemli avantajı DKY kemik arka duvarının kaldırılması attikin geniş bir şekilde açılması nedeni ile kolesteatomayı iyi bir şekilde ortaya koyar ve uygun vakalarda kulak zarının onarılması ve iletim zincirinin yeniden yapılmasını mümkün kılar.

 

Klasik Bondy Modifiye Radikal Mastoidektomi: Attik ve kemikçikleri kendi haline bırakan,sadece attiki ve mastoidi açan bir tekniktir.Bugün kullanılmayan bu teknik yerini MRM’ e bırakmıştır.

 

Intact Canal Wall Tecnic (ICWT):Bir diğer adı fasial reses yaklaşımıdır.Bu tekniğin en önemli amacı fasial resesi ve sinüs timpaniyi açmak ve buralarda yerleşmiş her türlü patolojiyi temizlemektir.Bu teknikte DKY korunur. Eğer bir kavite oluşturmadan kolesteatoma temizlenmek isteniyorsa bu teknik bütün ayrıntıları ile uygulanmalıdır.Bütün bu çabalara karşın kapalı tekniklerde nüks oranı yüksektir Bu yüzden ilk operasyondan 12-18 ay sonra ikinci bir kontrol ameliyatı(second look) gereklidir.ICWT ameliyatları  ancak gelişmesini tamamlamış havalı mastoidlerde yapmak mümkündür.

 

Transkanal Anterior Attikotomi (TAA) :Bu tekniğin uygulanabilmesi için kolesteatomanın arka sınırının en fazla fossa inkudise kadar uzanması ve  büyük çoğunluğu ile ön attik ve kemikçikler bölgesine sınırlı olması gerekir.Revizyon cerrahisinde  ve konjenital kolesteatomda kullanılabilir.

 

Transkanal Hipotimpanotomi:Adezyon evresine ulaşmış kulak zarı retraksiyonları  sınırları görülemeyen hipotimpanium ve posterior kadran retraksiyon poşlarında kullanılır.Annulus baz alınarak DKY kemik duvarı inceltilir ve hipotimpanium görünür hale getirilir.

 

Anterior-Posterior Mastoidektomi:Duranın alçak yada zigoma kökü gelişmemiş dolayısı ile timpanotomilerin sağlıklı olarak yapılamadığı vakalarda veya timpanotomi için yeterli deneyimi olmayan cerrahlar tarafından tercih edilir.Önce mastoidektomi yapılır.Daha sonra TAA yada trans kanal hipotimpanotomiler ile timpanotomiler kontrol edilir.

 

Kolesteatomada Nüks: Daha öncede bahsedildiği gibi kolesteatomda nüks iki şekilde olmaktadır. Rekürrens ve Rezidüel rekürrens kolesteatomalar genellikle posterior epitimpanium ve posterior mezotimpaniumdan kaynak alırlar. Rezidüel kolesteatomaların büyük çoğunluğu ise anterior epitimpanium, sinüs timpani ve oval pencere çevresinde ortaya çıkar.  Nükslü hastalarda en sık yakınma işitme kaybının artması,akıntı,greftin perfore olması,polip yada keratin birikmesidir. Özellikle çocuklarda kolesteatomanın hızlı seyrettiği hatırlanarak en küçük vertigo, subfebril ateş,baş ağrısı yada kulak ağrısı bizi komplikasyon açısından uyarmalıdır.