|
İşitme Testleri(Odyometrik Ölcüm,
BAEP=Beyin Sapı Odyosu, Otoakustik Emisyom
ODYOMETRİ
Odyometri ses stimulusları verilerek işitme organının bu uyarımlar karşısındaki
davranışını saptar,işitme kayıplarını grafik olarak düzenler.Odyometriyle sadece
işitme bozukluğunun derecesi değil,yeri de belirlenebilir.
Odyometride hem insan sesi ile(vokal odyometri) hem de tonal seslerle
(tonal odyometri)çalışılabilir.
İnsan kulağı 16-22000 frekans arası sesleri duyabilir, frekansı arttıkça ses
incelir.Odyometride kullanılan seslerin frekansları 2 nin katları şeklinde
seçilmiştir,128, 256,512,1024,2048,4096,8192 şeklinde.Pratikte bunlar
125,250,500,1000,2000,4000 ve 8000 olarak adlandırılmıştır.
Sesin şiddetini ölçmek için ses dalgalarının yayılma doğrultusunda 1
birimkareye rastlayan ses şiddeti esas alınır.ses şiddetifiziksel olarak watt
ile ölçülür ki bu durumda ses şiddeti watt/cm2 dir.Watt yüksek bir değerdir ve
bunun logaritmasının 1/10 u olan dB kullanılır.
Tonal liminer odyometre:Odyometride kemik yolu ve hava yolu ayrı ayrı
ölçülür.Normalde kemik yolunda havayoluna kıyasla 30 dB kadar kayıp bulunur
ancak rutin kullanımda kemik yoluna eklenen 30-35 dB şiddet ile aradaki
açıklık kapatılır.
Normal kişilerde ve nörosensorial işitme kayıplarında hava yolu eğrisi ve kemik
yolu eğrisi çakışır ancak iletim tipi kayıplarda hava yolu eğrisinde düşme
görülür.
Ölçüm yaparken önce sağlam kulaktan ve en iyi işitilen frekans olan 1000
frekanstan başlanırr.Eşik üstü ses vererek hastanın sesi tanıması sağlanır.Daha
sonra sesin şiddeti düşürülerek eşik saptanır.2000,4000 ve 8000 frekanslar ve
ardından 500,250 ve 125 frekanslar için işlem tekrarlanır.
OTOAKUSTİK
EMİSYON
Kokleadan
kaynaklanan “otoakustik emisyon”lar dış tüylü hücrelerin aktivitesine bağlı
olarak oluşurlar ve bu nedenle kokleanın sadece motor fonksiyonunu yansıtırlar.
1948’de Gold iç kulakta baziller membranın hareketlerinin otoakustik emisyonlara
yol açtığı ve bunların dış kulak yolundan kayıt edilebileceğini öne sürmüştü.
Ancak otoakustik emisyon 30 yıl sonra David Kemp tarafından ispat
edilebilmişti. Dış tüylü hücrelerin titreşimi kokleadan kaynaklanan bir uyaran
olmakta ve bu uyarı sırası ile stapes tabanına, kemikçiklere ve zar yolu ile dış
kulak yoluna geçmekte (sesin aksi yönünde ); buradan da kayıt edilebilmektedir.
Otoakustik
emisyonların şu ana kadar yapılmış en sık kullanılan sınıflaması uyaranlara
göredir. Bilinen herhangi bir uyaran olmaksızın dış kulak yolundan kayıt edilen
emisyonlara spontan otoakustik emisyon (SOAEs) denir. Emisyonları kayıt
için diğer bir yol ise stimulus göndermektir. Bu yolla kayıt edilenlere
ise uyarılmış otoakustik emisyonlar (evoked-EOAEs) denir.
Uyarılmış otoakustik
emisyonlar uyarının tipine göre kendi aralarında üçe ayrılırlar. Kısa süreli
akustik stimuluslardan sonra kayıt edilenler geçici uyarılmış akustik emisyonlar
(transient evoked- TEOAEs), tek bir saf ses uyaranı sonrası kayıt edilen
stimulus frekans emisyonları(SFOAEs), genellikle iki saf ses ile
elde edilen distorsiyon ürünü otoakustik emisyonlar (distorsion product-DPOAEs)
olarak adlandırılırlar.
SPONTAN OTOAKUSTİK EMİSYONLAR
Spontan otoakustik emisyonlar
(SOAE) uyarı olmadan dış kulak yolundan kayıt edilen dar bantlı düşük
intensiteli akustik sinyallerdir. Tüm popülasyonun % 35-40’ında bulunurlar
(Bright &Glattke 1986 ).Yaş ile insidansı değişmektedir. Yaşla birlikte
prevalansları ve amplitüdleri azalmaktadır.
SOAEs ve tinnitus arasında
önceleri büyük bir ilgi olduğu düşünülmüştür. 1990 da Penner tinnituslu
hastaların %4 ünde SOAEs saptamıştır. Fakat oranın düşük olmasına kayıt edilen
frekanslardaki farklar olduğu ileri sürülmüştür (Genelde tinnitus 4000 Hz
üstünde iken SOAEs 4000 Hz de “-” gözlenirler ).
Spontan otoakustik emisyonlar sık olarak 0.8-2.5 mHz de rastlanırlar
TRANSİENT EVOKED
OTOAKUSTİK EMİSYONLAR:
Transiently evoked yada
delayed otoakustik emisyonlar Kemp’in tanımladığı orjinal emisyonlardır ve “Kemp
Echoes “ olarakda adlandırılırlar.Bu emisyon türü klinik kullanımda
kendini kanıtlamış ve ticari olarakda ölçümlerin yapılabileceği cihazların
piyasada bulunduğu bir gruptur. Hemen hemen normal koklear fonksiyonlara sahip
tüm kulaklarda mevcuttur ancak bireyler arasında amplitüd ve frekens
farklılıkları içerir. TEOAE özellikle kısa süren, objektif ve kolay uygulanan
bir metod olarak koklear fonksiyonların genel monitörizasyonu için uygun bir
metottur. Özellikle tarama testlerinde kullanılması yönünde bir çok çalışma
vardır ve yukarıda bahsedildiği gibi sensivitesi % 90’ların üzerindedir.
DİSTORSİON PRODUCT OTOAKUSTIK
EMISYONLAR
Distorsiyon product
otoakustik emisyonlar (DPOAEs) iki saf ses verilerek saptanırlar.
DPOAE normal çalışma şartlarında oluştuğundan ve patolojik koklear
bölgeler test edildiğinde azalmış veya yok olarak bulunduklarından, yani
frekansa özgü olduklarından direk klinik uygulama alanı bulurlar.
STİMULUS FREQUACY OTOAKUSTIK
EMISYONLAR
Stimulus frekans otoakustik
emisyonlarda pür ton stimuluslar verilerek koklea uyarılır ve cevaplar
alınır.Cevaplar stimulusun sürekli verildiği anda alınırlar.Şu anda klinik
uygulumarına geçilememesinin en önemli nedeni teknik zorluklar ve
ayrıntılardır.Tüm frekanslarda uyarı verip alabilecek bir cihaz şu ana kadar
üretilememiştir
Klinik kullanım:
Bu gün için klinikte uygulaya
giren otoakustik emisyon türleri TEOAE ve DPOAE’dir. Bunların kullanıldığı
yerleri kısaca şu şekilde özetleyebiliriz
1. İşitme
kaybı taramaları
a- Yeni doğan, süt çocuğu ve
çocuklarda tarama
b- Erişkinler
c- Davranış odyometrisinde
zor karar verilen olgularda ve psikojenik işitme kayıplarında
2. Koklea fonksiyonunun
monitörizasyonunda
a- İlaç kullanımı
(aminoglikozidler, diüretikler, antineoplastik ajanlar )
b- Akustik travma (iş yeri
hekimliği )
c- Dejeneratif prosesler
d- İntraoperatif uyanma
3. Odyolojik ayırıcı
tanı:
a- Koklea lezyonları
(topodiagnostik )
b- Kokleomekanik tinnitus
Otoakustik emisyonun
kullanımı sırasında en önemli nokta sessizliktir.Erişkin hastalar için problem
olmasa da bu bazen yenidoğan ve süt çocuklarında sorunlar yaşanmaktadır.Bebekler
için önerilen en uygun zaman öğleden sonra beslenme sonrası uykusudur.
Otoakustik emisyon için bir klinik zorlukta orta kulak problemlerinden
etkilenmesidir. Effüzyonlu otitlerde, otosklerozda, ve bazen de ventilasyon tüpü
olan kulaklarda cevaplar etkilenir.Bu bazen cevabın hiç olmaması şeklinde
olabileceği gibi amplitüdün veya frekansın değişmesi şeklinde de olabilir.
Burada bir önemli noktada stapedektomi sonrası işitme 30 dB civarına
ulaşmışsa cevap alınabilir.
TARAMA TESTİ OLARAK KULLANIM :
Tarama testi olarak
kullanım otoakustik emisyonların en sık kullanıldığı kollardan biridir.
Postpartum birinci gün bile ölçümler kullanılabilir (TEOAEs). Aslında 32.
Gestasyon haftasında OHC ler matürasyonlarını tamamlamışlardır ve emisyon
cevabına hazırdırlar. Bir çok merkezde önerilen uygulamanın ikinci gün
yapılmasının sebebi amnios mayinin orta kulaktan absorbe olması içindir.
DPOAE lerde ise
cevaplar ikinci hafta alınmaya başlar.
Otoakustik emisyonlar
BERA ile zaman zaman karşılaştırılmakta ise de tarama metodu olarak
TEOAE ucuzluğu, fazla süre gerektirmemesi, non invazifliği ve pasif
kooperasyonla yapılabilmesi bakımından tarama yönünden üstün gözükmektedir.
Fakat unutmamalıdır ki bu iki test aynı endikasyonlarda kullanılmazlar ve
otoakustik emisyonlar eşik için bir bilgi vermezler. Günümüzde otoakustik
emisyon, prenatal dönemde sensöral işitme kayba sebep olabilecek durumlara maruz
kalmış annelerin çocuklarında (rubeola, toxoplasma, kernikterus,düşük
doğum ağırlığı, prematür doğum vs ), menenjit gibi hastalıklar geçiren
çocuklarda, endüstriel gürültüye maruz kalan kalabalık guruplarda güvenle
kullanılabilecek bir tarama testidir.
BERA
BERA’ yı hem nörootolojik hem
de odyolojik değerlendirmelerde kullanma imkanı vardır. Bu hızlı cevap serisi,
uyarımdan sonraki ilk 10 ile 12 ms.’ de görülen uzak saha potansiyelleridir.
BERA, 7 adet pozitif tepeden oluşur ve literatürde dalgalar Jewett ile
Williston’ un tariflediği gibi verteks pozitif tepelerine göre Roma rakamlarıyla
gösterilir. BERA tarafından görüntülenen aktivite periferik işitme organı,
işitme siniri ve beyin sapının bir bölümünü içerir.
BERA’ da kaydedilen
dalgalar ve kaynaklandığı bölgeler:
Dalga
I : Akustik sinir distal kısmı.
Dalga II :
Koklear nukleuslar ve proksimal akustik sinir.
Dalga III : Superior
oliver kompleks.
Dalga IV : Lateral
lemniskus (pons).
Dalga V :
İnferior colliculus (orta beyin).
Dalga VI : Medial
geniculate nükleus (talamus).
Dalga VII:
Talamokortikal bölge.
Dalgalar ve
kaynaklandığı yerleri gösteren bu tablo her nekadar klasik kitaplara
girmiş olsa bile oldukça tartışmalıdır. Daha sonra yapılan çalışmalar, ABR
oluşumunun önceki bulguların aksine bu denli basit olmayıp, çok kompleks bir
mekanizma ile meydana geldiğini ortaya koymuştur.
Sonuçta BERA’ da izlenen dalgaların her birinin, birden fazla işitme
nükleusundan ve işitme yollarını meydana getiren sinir fibrillerinden oluştuğu
kanaati hasıl olmuştur.
Moller ve Janetta’ nın (1985)
intraoperatif olarak işitme sinirinden direkt olarak yaptıkları BERA kayıtlarına
göre:
Dalga I
: Akustik sinir distal kısmından,
Dalga II
: Akustik sinir proksimal kısmından,
Dalga III
: Koklear nukleuslardan,
Dalga IV
: Özellikle superior oliver kompleks olmak üzere, bir miktar da koklear
nükleuslardan ve laterallemniskustan
Dalga V
: Lateral lemniskustan,
Dalga VI ve VII:
İnferior kollikulus ve medial genikulat cisimden jenere olmaktadır.
Bununla
beraber her dalga kendi nükleusunun etrafındaki diğer nükleuslardan da
etkilenmektedir. Bu durum, ABR oluşma mekanizmasının daha üstte
bahsedildiği gibi bire bir eşleşme yerine, her dalganın birkaç çekirdeğin
oluşturduğu kompleksten meydana geldiği gerçeğini ortaya çıkarmıştır.
(BERA dalgalarının oluşmasında işitme nükleusları ile işitme siniri
fibrillerinin rolü halen kesin olarak ortaya konulamamış olsa bile günümüzde en
geçerli olan teori Moller ve Janetta’ nınkidir.) Günümüzdeki bilgiler ışığında, ABR’ lerin yaratılış bölgelerini klinik uygulamalara göre üçe ayırmak imkanı
doğmaktadır.
Buna göre:
I. Dalga
: İpsilateral akustik sinirden,
II. ve III. Dalgalar :
Aşağı beyin sapından,
IV. ve V. Dalgalar:
Yukarı beyin sapından köken almaktadır.
Normal bir kişide, 1.5 ile 2
ms.’ den itibaren başlayarak yaklaşık birer ms. aralıklarla görünen beş ila yedi
dalga bulunur. Dalga V, en az değişken ve klinik olarak en fazla yararlanılan
dalgadır. BERA’ da değerlendirilen esas veri Dalga V’ in latensi ve bunun diğer
dalgalarla olan ilişkisidir. BERA cevapları objektiftir; uyanıklık durumundan,
dikkat veya dikkatsizlikten etkilenmez. Koklear endorgandan, beyin sapındaki
işitme merkezlerine kadar olan işitme fonksiyonu doğrudan değerlendirilebilir.
Dalgalar arası latensler değerlendirilerek lezyonun yeri hakkında bilgi elde
edilebilr. Bu sayede, işitme kayıpları ile nörolojik patolojiler arasında ayrım
yapmak mümkün olur. BERA ile beyin sapında bir bozukluk olduğunu anlamak mümkün
ise de , ayırıcı tanıya gitmek bugün için imkan dahilinde değildir. Günümüzdeki
haliyle BERA ne lezyon yerini saptamaya yönelik standart görüntüleme
yöntemlerinin ne de klasik odyometrik incelemelerin yerini alabilir. Daha çok
nörootolojik hastalığı olan kişilerin değerlendirilmesinde yardımcı tanı yöntemi
olarak kullanılmaktadır.
BERA’ nın kullanım
alanları
A-
İşitme
fonksiyonunun değerlendirilmesi ve eşik tayini amacıyla:
1) Standart odyolojik
testlerin yapılmasının mümkün olmadığı yaştaki bebek ve küçük çocuklarda.
2)
Zeka geriliği ve
iletişim bozukluğu gösterenlerde.
3)
Komadaki hastalarda.
4)
Simulasyon yapanlarda.
B-
Nörootolojik
hastalıklarda tanısal amaçlı olarak:
1) Lezyon yerinin tayininde.
2) Beyin sapı ve serebellopontin köşe lezyonlarında.
3)
Koklear ve
retrokoklear işitme kayıplarının ayrımında.
C- İntraoperatif
monitörizasyon amacıyla.
|
