NAZAL POLİPOZİS

        Polip; eski Yunanca’dan köken alan bir kelimedir ve “çok ayaklı“ anlamına gelir. Nasal polipozis; burun ve özellikle etmoid labirent olmak üzere sinüs mukozalarının nedeni tam olarak bilinmeyen kronik inflamasyon ve mukozanın multifokal ödematöz transformasyonundan oluşan hastalığıdır. Nazal polipler paranazal sinüs mukozasından kaynaklanıp nazal kaviteye (burun içi bosluk) sarkan düzgün yüzeyli, saplı, ödematöz(şiş görünümlü) oluşumlardır. Genelde etmoid sinüs mukozasına prolabe olması(sarkması) ile oluşur. Sıklıkla iki taraflıdır. Tek taraflı olurlarsa transizyonel hücreli papillom veya malignite ekarte edilmelidir. Basit polipler 2 yaşından sonra herhangi bir zamanda oluşabilirler. Bununla beraber basit poliplerin 10 yaşından önce görülmesi pek de sık değildir.

        Nazal polipozis ile solunum sisteminin kistik fibrozis, astım, kronik rinosinüzit, aspirin intoleransı ve siliyer disfonksiyon sendromları gibi çeşitli kronik hastalıkları arasında bağlantı vardır. Lokal faktörlerin de rol oynamasına rağmen aslında nazal polipozis lokal bir hastalık olmaktan çok ‘sistemik inflamatuar bir hastalığın lokal olarak ortaya çıkışı’ olarak tanımlanabilir. İnflamatuar reaksiyon olarak allerjik rinit ile nazal polipozis arasında benzerlik olmasına rağmen, allerjinin nazal polipozis etiyolojisinde önemli rol oynadığına dair bir bulgu saptanamamıştır. Allerjik ya da non-allerjik, bütün nazal polipozis olgularında yaygın eozinofil infiltrasyonu bulunmaktadır.

        İstisnasız hemen bütün hastalar Nasal obstruksiyon (burun tıkanıklıgı) dan yakınmaktadırlar. Polibin pozisyonuna ve büyüklüğüne bağlı olmasına rağmen bu bulgu sabittir. Nasal obstruksiyon sosyal açıdan son derece rahatsız edicidir. Cerrahiyi takiben havanın yeterli sirkulasyonu(dolasımı) ve ısıtılması ile astımlı hastaların göğüs bulgularında  düzelme olabilir. Hastaların yarısı hem rinore (burun akıntısı) hem hapşırma ataklarından yakınmaktadırlar. Ödemli mukozanın cerrahi olarak çıkarılması ile bu yakınmaların önüne geçilebilir. Koku ve tat bozuklukları ile de sıklıkla karşılaşılmaktadır. Polipli hastalarda nadiren burun kökünde, alında ve yanaklarında ağrı olabilir. Çoğu hastada seröz ve muköz postnasal akıntı (geniz akıntısı) mevcuttur. İleri dercede eozinofili mukusun rengini sarı-beyaza döndürür. Hastalarda bulgu olarak  hiponasal ses (burnu tıkalı insan sesi) ve ağız solunumu vardır. Burun kanatlarının solunuma katıldığı görülür. Nasal(burun) ve faysal (yüz) kemiklerin gelişimlerinin tamamlanmasından önce olursa hiperteleorizm olur. (Yüz yanlara dogru genisleme gösterir ve gözler arası mesafe uzar)

        Fizik muayenede anterior rinoskopide ya da endoskopide polipler izlenir.

NAZAL POLİPLERİN KLİNİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI

        Pratik açıdan nazal polipler endoskopik ve klinik muayene kriterlerine, tedaviye verdikleri yanıtlara ve diğer hastalıklarla birlikte görülmelerine göre sınıflanabilirler.

Grup I Antrakoanal polip:

        Bütün poliplerin %0.8'idir. Antrakoanal poliplerin %70'i 6-14 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Kistik kısmı maksiler sinüs içerisinde olmak üzere kistik ve solid iki bölümden oluşur. %80 hastada polip sinüsten nazal kaviteye arka fontanel aracılığıile ulaşır. Tedavi cerrahidir. Ancak kistik kısmı tamamıyla çıkarılmalıdır, aksi takdirde nüks kaçınılmazdır.

Grup II Koanal/İzole polipler:

        Sıklıkla ön etmoidlerdeki temas bölgelerinden kaynaklanan izole büyük poliplerdir. Nadiren sfenoetmoidal resesten kaynaklanırlar. Tedavi cerrahi olarak çıkarılmasıdır, nüks çok nadirdir.

Grup III Kronik rinosinüzite eşlik eden nazal polipler:

        Sıklıkla bilateral olup osteomeatal kompleksteki temas alanlarında oluşan ödem sonucu gelişirler. Maksiller ve frontal sinüslerdeki polip oluşumu ön etmoidlerdeki polip gelişimini takiben ortaya çıkar. Antibiyotik ve benzeri medikal tedaviye yanıt alınamadığında tedavi cerrahidir. Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi ile doğru endikasyon ve teknik uygulandığında %80 başarı elde edilebilir.

Grup IV Eozinofilik yaygın nazal polipozis:

        Sıklıkla bronşiyal hiperreaktivite ve astım eşlik eder. Bazı olgularda polipler bütün sinüsleri doldurup nazal kaviteden dışarı taşabilirler. İnfeksiyon olmasa bile koyu mukoid sekresyon görülebilir. Histolojik olarak polip dokusunda ve nazal mukozada yaygın eozinofil İnfiltrasyonu vardır. Özellikle bu eozinofillerden salgılanan mediatörler hastalığın seyrinde ve alt solunum yollarının hiperreaktivitesinde önemlidir. Bu hasta grubunda topikal/sistemik steroid tedavisine çok iyi cevap alınabilir. Massif ve komplike olgularda medikal tedaviyi takiben endoskopik cerrahi ile polipler temizlenmelidir. Klinik bulgular, eozinofilik hücre yoğunluğu ve alt solunum yolları hiperreaktivitesi göz önünde tutulduğunda nazal polipozise eşlik eden diğer hastalıklar da bu grupta incelenebilir: aspirin intoleransı ile birlikte görülen astım ve polipozis, ve fungal allerjik rinosinüzit. Bu gruplarda yaygın polipozis olmasına rağmen allerjik fungal sinüzit tek taraflıolabilir ve tipik radyolojik görüntüsü vardır: BT'de yüksek ve düşük yoğunluk alanlarının yanı sıra kalsiyum birikimleri görülür. Tedavi cerrahi ile beraber topikal/sistemik steroid tedavisidir.

Grup V Spesifik Hastalıklarla Birlikte Görülen Polipler:

        Çeşitli hastalıklar nazal polipozise eşlik edebilirler. Kistik fibroziste yaygın polipozis ve mukopiyosel görülebilir. Genetik bir hastalık olduğu için cerrahi ve medikal tedavi semptomları düzeltse de tam tedavi sağlayamaz. Nadiren non-invaziv, non-allerjik (saprofitik) fungal sinüzitlerde polip görülebilir. Miçetomanın cerrahi olarak çıkartılması ile ventilasyon sağlandığında başka tedaviye gerek yoktur. Paranazal sinüslerin habis lezyonlarında da polip görülebilir ya da tümoral kitleler polip ile karışabilir. (Estezionörolastom, meningoensefalosel,inverted papillom, vs.). Özellikle tek taraflı olgularda dikkatli olunmalıdır.

TEDAVİ

        Son yıllarda gerek medikal gerek cerrahi tedavideki gelişmeler dolayısıyla tedaviden yüksek yarar sağlanması ve semptomların düzeltilip nazal fonksiyonun geri getirilmesi beklenen tedavi sonucudur.


Nazal Polipozis Tedavisinin Amaçları

    1. Nazal poliplerin temizlenmesi yada küçültülmesi

    2. Nazal hava yolu açıklığıve nazal solunumun yeniden sağlanması

    3. Rinit semptomlarının iyileştirilmesi

    4. Koku almanın sağlanması

    5. Nüksün önlenmesi

    6. Mutlaka olmasa da sinüs patojilerinin düzeltilip drenaj ve ventilasyon fonksiyonlarının yeniden sağlanması

MEDİKAL TEDAVİ:

        Son yıllara kadar nazal polipozis tedavisinde cerrahi primer tedavi olarak kabul edilmekteydi. Ancak nazal polipozis patofizyolojisinde kronik inflamasyonun temel faktör olduğu ortaya konunca medikal tedavinin başarısı gündeme geldi. 1994 yılında yayınlanan Position Statement on NasalPolyposis'te nazal polipli hastalarda ilk tedavi basamağının medikal tedavi olması gereği vurgulanmıştır.

TOPİKAL STEROİDLER:

        Burun içine sıkılan steroidli spreyler ve damlalar bugüne kadar nazal poliplerin tedavisinde kullanılan en başarılı medikal tedavi ajanlardır. Nazal polip dokusunda yoğun olarak eozinofilik hücre birikimi ve aktivasyonu vardır. Topikal steroidler hem toplam eozinofil sayısını hem de aktive olmuş hücrelerin sayısını azaltırlar. Nazal poliplerde damarların dışına sıvı sızması doku ödemi ve polip oluşumunda önemli rol oynamaktadır. Steroidler kan damarlarına direk etki etmeksizin mediatör ve sitokinlerin oluşumlarını inhibe ederek indirek yolla mikrovasküler sızıntıyı azaltırlar.Topikal steroidler rinit semptomlarını azaltır, nazal solunumu düzeltir ve kısmen nüksü (tekrar olusum) önlerler. Ancak koku alma duyusunun düzelmesinde ve sinüs patolojilerinde hemen hemen etkileri yoktur.

SİSTEMİK STEROİDLER:

        Rinit belirtilerinin iyileşmesi ve poliplerin küçülmesinin yanısıra koku alma duyusu ve paranazal sinüslere etkilidirler. Kısa dönem sistemik steroid tedavisi siner ile yapılan polipektomi kadar etkili olmaktadır. Endoskopik etmoidektomi gereken ciddi olgularda preoperatif dönemde uygulanan sistemik steroid tedavisi operasyona yardımcı olmakta, kolaylaştırmaktadır. Sonuç olarak tedavide istenilen amaçlara ulaşılabilmesi için uzun süreli topikal ve kısa süreli sistemik steroid tedavisi birlikte hastanın özelliklerine göre planlanarak uygulanmalıdır.

Cerrahi Tedavi

        Cerrahi yaklaşımın nazal polipozis tedavisinde önemli rolü vardır. Cerrahi tedavi bazen tanısal şüpheyi -özellikle tek taraflı olgularda- ortadan kaldırmak için erken evrede gerekli olabilir ve malign hastalık olasılığında mutlaka cerrahi tedavi düşünülmelidir. Allerjik fungal(mantar) sinüzitte genellikle cerrahi ve antifungal ilaçlar ve steroidlerle medikal tedavi kombinasyonu gereklidir. Nazal polipoziste kullanılan cerrahi yaklaşımlar kabaca internal, eksternal veya bunların kombinasyonu olarak sınıflandırılabilir. İntranazal cerrahi polibin sadece nazal kaviteye sarkan kısmını temizleyen siner polipektomiden radikal endoskopik etmofrontosfenoidektomiye kadar geniş bir grupta incelenebilir. Eksternal yaklaşımlar geçmişte reküren polipoziste kullanılan fakat nadiren küratif olan tekniklerdir. Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin ortaya çıkmasıyla istenmeyen fasial skarlara neden olmadan nazal kavite ve sinüslerin geniş olarak temizlenmesi mümkün olmuştur.

Nazal Polipoziste Özet Tedavi Algoritması Şu Şekildedir: