İMMÜNOTERAPİ

 

        İmmünoterapi  (İT),  doğal  karşılaşma  sonucu  allerjik  hastada semptomlara yol açacak antijenlerin düşük dozdan başlayarak giderek artan dozlarda  hastalara verilmesi  sanatıdır.  Bu işlemden amaç,  hastaların allerjenlere karşı immün yanıtlarını değiştirmek ve böylece antijen ile doğal karşılaşma sonucu ortay çıkan semptomlara engel olmaktır. İT’nin belki de en önemli özelliği allerjik hastalıkların doğal seyrini değiştirme kapasitesine sahip tek tedavi şekli olmasıdır.

Alerjik Hastalıklarda çevresel kontrole ve antiallerjik tedaviye yeterli cevap alınamayan hastalarda düşünülmelidir. Ayrıca tedavinin bu formu tam(kalıcı) tedavi olacağı umulan hastalara da ( ki bu grup özellikle allerjik rinitli hastalardır - başarı oranı % 80'in üzerindedir ) uygulanabilir. İmmüno-terapinin hayatı tehdit edici etkilerinin ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Hastalar her enjeksiyondan sonra en az 2 saat gözlem altında tutulmalıdır. Klasik olarak bilinen injeksiyon İT ye ek olarak son yıllarda nazal, sublingual ve oral İT yöntemleri geliştirilmiştir. Ayrıca peptid İT,  plazmid DNA immünizasyonu gibi yeni yöntemler üzerinde çalışılmaktadır. Bunların bir kısmı etkinliği kanıtlanmamış, bir kısmı ise henüz gelişme safhasında olan yöntemlerdir. İT hymenoptera (zar kanatlılar-arı gibi) allerjisi, inhalant allerjenlere bağli allerjik rinit ve allerjik astım tedavisinde kullanılabilir. Bunlardan allerjik rinit ve hymenoptera allerjisinde etkinliği kanıtlanmış olmakla beraber astımdaki kullanımı halen tartışma konusudur.

İTde antijen dozu: İTnin etkin olabilmesi için gerek her enjeksiyonda verilen antijen miktarı, gerekse kümülatif antijen miktarı bakımından ulaşılması gereken optimum bir doz söz konusudur. Her hasta için doz şeması bireyselleştirilmeli, klinik semptomlara, hastaların duyarlılığına ve maruz kalınan polen konsantrasyonuna göre ayarlanmalıdır. Ancak gerek klinik olarak gerekse de fizyopatolojik olarak düşük doz uygulamaların etkin olamadığı hatırda tutulmalıdır.

İT etki süresi: IT ile ilgili olarak yanıtlanması gereken bir diğer soru da tedavinin kesilmesinden sonra etkisinin ne kadar süre ile devam ettiği, yaşam boyu bir koruma sağlayıp sağlamadığıdır. Bu konuda bireysel farklılıklar oldukça fazla olmakla beraber uygun koşullarda 3-5 yıl yapılan İT’nin etkinliğinin uzun yıllar devam ettiği bildirilmiştir.

İmmünoterapi’de hasta seçimi ve endikasyonlar :

İTye karar vermeden önce hastanın semptomları ile allerjen maruziyeti arasında öykü ile direk bir bağlantı kurulmalıdır: Örneğin yıl boyu allerjik rinit semptomları olan bir hastada duyarlılık saptansa dahi yalnızca çayır polenleri ile İT yapıİması uygun değildir. I998 yılında yayınladığı İT raporunda AR için İT endikasyonları şu şekilde sıralanmıştır:

· Antihistaminik ve topikal ilaçların semptomları yeterince kontrol altına alamadığı hastalar

· İlaç tedavisini arzu etmeyen hastalar

· İlaç tedavisinin istenmeyen reaksiyonlara yol açtığı hastalar

· Uzun dönem ilaç tedavisini kabul etmeyen hastalar

İmmünoterapi yan etkileri ve kontraendikasyonlar:

Genel olarak İTye bağlı istenmeyen reaksiyonlar lokal veya sistemik olabilir. Lokal reaksiyonlar genellikle sorun yaratmazlar ve soğuk uygulama ve antihistaminiklerle geçirilebilir. Hastada fazla rahatsızlık yaratmadıkça doz ayarlaması gerektirmez.

Sistemik reaksiyonlar ve anaflaksi İTnin en önemli ve en korkulan riskleridir. Sistemik reaksiyonların büyük çoğunluğu ilk 30 dakika içinde gelişir.

 

  İmmünoterapinin etki mekanizması:

a- Spesifik değişiklikler

     Serum IgG blokan antikor seviyesi artar,

     IgE antikor seviyesinde azalma

     IgA ve IgG antikorları, nazal sekresyonda artar

b- Non-spesifik değişiklikler

     Bazofillerden salgılanan histamin azalır

     Supresör T hücre aktivitesi artar

     Dolaşımdaki IL-2 sekresyonu ve IL-2 reseptörleri azalır

     Histamin salgılayan faktör derivasyonunda oluşan monositler azalır.              

Immünoterapi endikasyonları:

1.  Allerjinin başlatmış olduğu, IgE'ye bağlı hastalıkların varlığı

2.  Allerjenden uzaklaşmanın mümkün olmaması

3.  Ilaç tedavisinin etkisiz olması veya yan etkilerinin tolere edilememesi

4.  Uygun, standardize edilmiş allerjen ekstrelerinin bulunması

5.  Hastanın uyumu

6.  Genel kontrendikasyonların olmaması

7.  Hastanın yaşı ( 6-50 arası olmalı )

Dünya sağlık örgütünün 1998 yılında yayınladığı İT raporunda İT kontraendikasyonları şu şekilde sıralanmıştır: Ciddi immünolojik hastalıklar ve immün yetmezlikler

· Malignansiler

· Ciddi psikolojik bozukluklar

· Beta blokör kullanımı

· Tedavi ile uyumsuzluk

· Ağır astım (FEV1 < öngörülen değerin % 70i)

· Epinefrin verilmesi halinde (anaflaksi halinde) yan etki riskini artıracak ciddi kardiovasküler hastalıklar (hymenoptera duyarlılığı hariç)

· 5 yaşından küçük çocuklar

· Gebelik: İT alan bir hasta hamile kalır ise tedaviye devam edilmeli ancak gebelik süresinde İT başlanmamalıdır.

 

Sonuç :

İT allerjik rinit tedavisinde kullanılan etkin yöntemlerdendir. Halen hastalığın doğal seyrini değiştirme potansiyeline sahip tek tedavi şeklidir. Etkinliği uygun antijenlerle, uygun dozlarda, uygun sürede yapılmasına bağlıdır. Hem etkinliği hem de risklerin en aza indirilmesi bakımından uygun hasta seçimi çok önemlidir. İT yapılırken anaflaksi gibi son derece ciddi ve hayatı tehdit edebilen gerçek risklerin varlığı mutlaka akılda tutulmalı ve bu olası risklere karşı anında müdahale edebilecek personel ve ekipman sağlanmalıdır. Allerjen İT’si yalnızca bu konuda eğitilmiş uzmanlar tarafından yapılmalıdır.